هدف از جراحی پلاستیک بافت اطراف ایمپلنت چیست؟

جراحی پلاستیک بافت اطراف ایمپلنت با هدف ارتقای جنبه های زیبایی لبخند و عملکرد جویدن انجام می شود. ایجاد ظاهر زیبا می تواند اثر حمایتی در راستای خواسته بیماران جهت تجارب موثرتر و روابط موفق با دیگر افراد و موقعیت های اجتماعی و شغلی شود.

هدف از تدوین این مقاله :

در این مقاله به بررسی آناتومیکی بافت اطراف ایمپلنت که نتیجه درمان با ایمپلنت های دندانی را تحت تاثیر می گذارد و حضور طیفی از شیوه های جراحی که منجر به تظاهر بافت نرم اطراف ایمپلنت می گردد ، پرداخته می شود.

تعریف جراحی پلاستیک اطراف ایمپلنت:

جراحی پلاستیک اطراف ایمپلنت متمرکز بر ایجاد هارمونی ساختارهای اطراف ایمپلنت بر اساس مهندسی بافت نرم و بافت سخت است که شامل موارد زیر می باشد:

ارتقای ساختار استخوان

ارتقای ساختار بافت نرم

دقت در کاشت ایمپلنت

کیفیت رستوریشن پروتزی

فلسفه جراحی پلاستیک اطراف ایمپلنت:

فلسفه جراحی پلاستیک اطراف ایمپلنت در جهتی فراتر از نکات زیبایی و در راستای بهبود کیفیت زندگی و مسائل روانشناختی – اجتماعی است. همچنین این فلسفه جراحی جهت خلق بافت مخاطی کراتینیزه اطراف ایمپلنت و ارتفاع بافت نرم بین ایمپلنت جهت جلوگیری از پک شدن غذا و عبور هوا از فضای بین ایمپلنت ها و مشکلات تلفظ و صحبت کردن می باشد.

محدودیت ها:

فاکتورهای روحی روانی

دندانپزشکی ایمپلنت در ارتباط با بازسازی عملکرد دهان و زیبایی است که گاهی ممکن است موفق به برآورده کردن خواسته های بیمار با توقع بالاتر نشود.

آن چه عمدتا بازسازی لبخندی زیبا را با مشکل مواجه می کند ، احساسات و شخصیت بیماران است. بیماران در جامعه مدرن و ثروتمند گاهی تمایل و حساسیت وسواس گونه ای جهت رسیدن به زیبایی غیر واقع گرایانه نشان می دهند. این مهم نیازمند به فهماندن است که درمان با ایمپلنت های دندانی ، درمانی با نتایج کامل و قطعی و ایده آل برای تمام بیماران نخواهد بود.

جایگزینی دندان های قدامی با دنچرهای "پارسیل" و یا رستوریشن های "رزین باند" ممکن است نتایج زیبایی برابر و یا حتی بهتر از درمان با ایمپلنت به همراه داشته باشد. ارتباط مناسب دندانپزشک - بیمار و مستند نگاری برای پیشگیری از توقعات غیر واقعی و سوء تفاهمات لازم می باشد.

سلامتی در برابر زیبایی:

زمانی ایمپلنت های دندانی می توانند ظاهر نازیبا شده را که گاهی اوقات افراد را ناتوان کرده و اثرات منفی بر عملکرد و کیفیت زندگی و روابط اجتماعی گذاشته را بهبود بخشد. مهمترین هدفِ تداخلات اطراف ایمپلنت این است که منجر به کاهش و پیشگیری از ناراحتی از قبیل التهاب و "پری ایمپلنتیت" می باشد.

عملکرد میان مواد مخرب ( پاتوژن ) و پاسخ ایمنی بدن تعیین کننده وضعیت سلامتی اطراف ایمپلنت می باشد.

فاکتورهای تخریب کننده در باکتری های مخرب بافت اطراف دندان ها، "سایتوکاین های" التهابی آزاد شده از سلول های مخاطی دهان و آزاد سازی آنزیم های تخریب "کلاژن" و دیگر "متالوپروتیئناز هایِ فیبروبلاست هایِ" لثه ای را هدف قرار می دهند.

طراحی ایمپلنت های دندانی و ترکیب آنها به نظر می رسد که تداخلات میزبان و "پارازیت" محلی را تحت تاثیر قرار می دهد. با این وجود ویژگی های طراحی ایمپلنت که ارتفاع استخوان و بافت نرم اطراف ایمپلنت ها را تحت تاثیر قرار می دهد، بطور کامل شناخته نشده است.

پاپیلای قدامی دالبری شکل بین ایمپلنت ها:

ارتفاع مخاط بین ایمپلنت ها لزوما از ارتفاع تیه استخوان "آلوئول" تبعیت می کند. با این وجود توصیف فاکتورهایی که منجر به ایجاد "پاپیلای" بین ایمپلنت می شود، پیچیده بوده، ممکن است به طور کامل با ویژگی طرح ایمپلنت یا مداخلات جراحی قابل کنترل نباشد. هر چند ارتفاع استخوان و ضخامت آن مهمترین معیار برای ارتفاع بافت نرم است فاکتورهای دیگری از قبیل "مورفولوژی" دندان، موقعیت تماس بین دندان ها و ترتیب قرارگیری دندان ها و کیفیت فیبرهای بافت نرم در فرم ظاهری بافت نرم اثر گذارند.

نبود رشته های دندانی-لثه ای-استخوانیِ دایره ای شکل، نیم دایره ای، عبوری سپتال، بین پاپیلایی، داخل لثه ای در اطراف ایمپلنت یک فاکتور اصلی در ظاهرسازی و مدیریت بافت نرم اطراف ایمپلنت است.

نبود پاپیلا در بین ایمپلنت ها منجر به ایجاد مثلث سیاه رنگ شده که یک مشکل قابل توجه در درمان ایمپلنت های ناحیه زیبایی است.

مرحله پروتز موقت:

نوع پروتزِ موقت، که در طی دوران ترمیم استفاده شده، برای رسیدن به یک ترمیم ایده آل بسیار مهم است. طراحی رستوریشن موقت بایستی بر اساس اطلاع کامل تشخیصی و با حداقل آزردگی بعد از جراحی و فشار بر بافت نرم در حال ترمیم باشد.

یک پروتز موقتِ مناسب می تواند در ارتباط با ظاهر زیبایی رستوریشن نهایی نقش بسیار مهمی داشته باشد.

تاریخچه پزشکی قبل از جراحی:

برای دوری از عوارض حین جراحی ایمپلنت لازم است تا از تاریخچه پزشکی بیمار آگاهی داشته باشیم. دیابت کنترل نشده، درمان طولانی مدت با "کورتیکواستروئیدها" می تواند پتانسیل ترمیم بیمار را تغییر داده و نتایج جراحی را به خطر بیندازد. سیگار کشیدن یک فاکتور دیگر است که روند ترمیم را تحت تاثیر می گذارد.

معاینات قبل از جراحی:

معاینات کامل دهان قبل از جراحی بایستی شامل موارد زیر باشد:

- اطلاعات مربوط به کمیت و کیفیت استخوان

ضخامت، ارتفال و کانتور ( فرم ) بخش صورتی استخوان آلوئول می تواند بطور مشخص موقعیت لبی و بیان احساس صورتی و لبخند را تحت تاثیر قرار دهد. تنوع "مورفولوژی" استخوانِ آلوئول وجود دارد. تعادل دینامیکی بین نیروهای عملکردی و شکل استخوان آلوئول موجود، مورفولوژی استخوان آلوئول را پیکرتراشی می کند. قرار دادن یک ایمپلنت استاندارد به قطر ۳٫۷۵-۴ نیازمند به شش میلی متر استخوان در بُعد گونه ای-زبانی و ۵ تا ۶ میلیمتر استخوان در بُعد مزیو - دیستال می باشد. هر دو ارتفاع و ضخامت استخوان آلوئول گونه ای تحت تاثیرِ زاویه ی قرارگیری ایمپلنت قرار می گیرند.

شیب زبانی قرارگیری ایمپلنت:

در ارتباط با ضخامت و صاف بودن استخوان آلوئول صوری که ساپورت بافت نرم را در موقعیت کرونالی تر از نرمال می باشد.

شیب لبی ایمپلنت منجر به استخوان صورتی آلوئول نازک و دالبری که منجر به قرارگیری اپیکالی بافت می شود. شیب زبانی ایمپلنت های قدامی منجر به ضخامت بیشتری از بخش بالایی استخوان آلوئول شده که باعث تحلیل استخوان اطراف ایمپلنت می شود. افزایش اندازه عمودی و افقی صفحه استخوان گونه ای پیش از قراردادن ایمپلنت نقش بسیار اساسی برای حفظ نتایج دراز مدت بافت نرم دارد. محدودیت کمیت استخوان در ابعاد مزیو-دیستال ایجاد شده با موقعیت ریشه دندان های مجاور می باشد. جابجایی دندان های مجاور به کمک ارتودنسی می تواند فضای لازم جهت قرار دادن ایمپلنت را فراهم کند. کاهش فاصله افقی بین دندان و ایمپلنت مجاور می تواند اثر معکوس بر سطح استخوان سمت دندان مجاور داشته باشد.

-مورفولوژی دندان:

شکل و فرم دندان در ارتباط با "بیوتایپ" بافت پریودنتال است و این پدیده بصورت عمده در ناحیه زیبایی قدامی دهان مشهود است. دندان مثلثی شکل در ارتباط با پریودنشیوم نازک و دالبری است. (بایوتایپ یک ) در این نوع نواحی تماس بین دندانی در یک سوم بالایی قسمت تاج دندان در ارتباط با پاپیلای بلند و نازک قرار دارد. دندان مربعی شکل در ارتباط با پریودنشیوم ضخیم و صاف است. (بیوتایپ دو ) ناحیه تماس بین دندانی در یک سوم میانی قسمت تاج و پاپیلای کوتاه و عریض را حمایت می کند. 

-آکلوژن و نیروهای آکلوزال

انعکاس جهت، شدت و مدت نیروهای جویدنی بر روی ایمپلنت ها در ارتباط با تراکم استخوان و ضخامت آن است. نیروهای غیر محوری بر ایمپلنت ممکن است منجر به ایجاد استرس و متعاقبا تحلیل استخوان می شود. و یک ارتباط منفی که بین نیروهای زاویه دار بر ایمپلنت و ضخامت و ارتفاع صفحه استخوان صورتی یک ارتباط منفی به نظر می رسد بوجود می آید. برای دستیابی به پیش آگهی مناسب تنظیم آکلوژن ممکن است لازم باشد که منجر به هدایت هر چه ممکن نیروهای جویدنی در راستای محور طولی ایمپلنت شود. طرح درمان های پروتزی گاهی اوقات نیاز است که این اطمینان را بوجود آورد که رستوریشن ایمپلنت تقاضا برای آکلوژن مناسب و تلفظ را برآورده می کند یا خیر .

-پریودنشیوم مجاور

 اتصال روکش اباتمنت ایمپلنت به شدت با اتصال سمان-مینا دندان مجاور با پریودنشیوم سالم تاثیر گذار است. در مواقعی که بطور قابل توجهی پریودنشیوم در اطراف دندان های مجاور یک ایمپلنت کاسته شده نتیجه منجر به: ۱٫ طول تاج کلینیکی روکش ایمپلنت و ۲٫پاپی با سایز کوچک شده و یا حتی نبود پاپی گردد.

ابعاد دندان سانترال فک بالا به طور کلی هفت تا هشت میلیمتر مزیو-دیستال شش میلیمتر فیشیو لینگوال در ناحیه خروجی از بافت نرم است. یک ایمپلنت ۳٫۷۵-۴ بایستی سه تا چهار میلیمتر پایین تر از سطح بافت نرم باکال دندان های مجاور قرار بگیرد تا بتواند به یک رستوریشن با پروفایل طبیعی اجازه دهد از بافت نرم بیرون بیاید.

فاصله عمودی سه تا چهار میلیمتر نیاز است تا اجازه دهد که به تدریج از قطر چهار میلیمتر پلتفرم ایمپلنت به قطر هفت تا هشت میلیمتر روکش در ناحیه مارجین لثه برسد.

در موارد جایگزینی دندان لترال فک بالا ایمپلنت را میتوان سطحی تر قرار داد. چرا که متوسط ابعاد تاج در ناحیه سطح لثه در حدود ۵ میلیمتر است که به تبع نیاز به فضای کمتری برای فاز تبدیل از پلتفرم ایمپلنت به قطر روکش دارد.

- خط لبخند

موقعیت لب و حرکت لب:

خط قرمزی لبها یک ظاهر آناتومیک اولیه است که اتصال این خط به پوست عمدتا در ناحیه مرکز صورت قرار دارد و شیار عمودی بر مرکز لب بالا که فیلتروم نامیده میشود. تون و شکل ورمیلیون و فیلتروم بصورت مشخص تحت تاثیر آناتومی استخوان فک بالا، موقعیت ایمپلنت، آناتومی بین ایمپلنت ها و مورفولوژی دندان ها است. در فک پایین نیاز برای نتیجه زیبایی به شدت فک بالا نیست و دندانپزشک می تواند بیشتر بر روی سلامتِ بلند مدتِ ایمپلنت تا زیبایی آن تمرکز کند.

-کمیت، کیفیت و رنگ و تکسچر شکل بافت نرم:

مخاط دهانی به طور شایع به صورت مخاط آلوئول قرمز براق با یک مخاط جویدنی صورتی رنگ دیده می شود. مخاط آلوئول متحرک از رشته های کلاژن با اتصالات شُل و اپی تلیومِ نازکِ بدون کراتنیزه است. در مقابل اپی تلیوم مخاط جویدنی بدون حرکت ضخیم کراتنیزه و شامل فایبرهای متراکم با آرایش منظم که منجر به شکل گیری مخاط محکم و پوست پرتقالی و به شدت چسبیده به پریوست شده که مخاط جویدنی را در مقابل صدمات کلینیکی حرارتی و شیمیایی مقاوم می کند. مارجین لثه ای دندان های فک بالا معمولا بصورت موازی با هم با کانتور لب بالا قرار می گیرند. مارجین مخاطی سانترال های فک بالا و کانین ها در یک سطح و ارتفاع قرار دارند. مارجین مخاطی لترال ها در حدود نیم تا یک میلیمتر تاجی تر از کانین و سنترال هاست. در یک لبخند، متوسط تون لب بالا و موقعیت آن منجر به نشان دادن ۷۵ تا ۱۰۰ در صد ناحیه دندان های قدامی فک بالا و بافت های نرم مربوطه می باشد.

-بایوتایپ پریودنتال:

ضخامت لثه، مورفولوژی لثه و پاپی بین دندانی، ساختار استخوانی همه فاکتورهای تعیین کننده در بایوتایپ پریودنتال هستند. و می توانند ملاحظات جراحی و ترمیم آن را تحت تاثیر قرار دهند.

Ross & Ochsenbein :

بافت پریودنتال سالم را به گروه های نازک و دالبری (بافت لثه نازک، پاپی بلند و استخوان نازک و دالبری) و ضخیم و صاف (بافت لثه ای ضخیم، پاپی کوتاه و عریض و استخوان ضخیم و صاف) توصیف کردند.

Lindhe & Olsson:

پریودنشیوم را بر اساس فرم دندان و مستعد بودن به تحلیل لثه تقسیم بندی کردند. دندان های مثلثی در ارتباط با پریودنشیوم نازک و دالبری است. ناحیه تماس دندان های مثلثی در یک سوم کرونال تاج، پاپی نازک و بلند را ساپورت می کند. دندان های مربعی در ارتباط با پریودنشیوم ضخیم و صاف است. ناحیه تماس با دندان های مربعی شکل در یک سوم میانی تاج، حمایت کننده پاپی های عریض و کوتاه است. بایوتایپ های پریودنتال بطور مشخص پروسه های جراحی از قبیل افزایش طول تاج کلینیکی، قراردهی ایمپلنت و پیوند بافت را تحت تاثیر می گذارد. بایوتایپ پریدنتال نازک بیشتر به تکنیک حساس است و می تواند منجر به تحلیل لثه یا تشکیل مثلث تاریک شود. ایمپلنتی که در موقعیت با بایوتایپ نازک قرار داده می شود می تواند منجر به تحلیل لثه یا تغییر رنگ آبی در مخاط گردد (نمایان شدن رنگ فلزی ایمپلنت).

طبقه بندی ریج آلوئول در قدام مگزیلا:

برای آشنایی دندانپزشکان به پیچیدگی درمان ایمپلنت و به تصویر کشیدن نتیجه نهایی و درک محدودیت ها اریکسون و پالاچی در سال ۲۰۰۱مقاله ای براساس سیستم طبقه بندی از دست رفتن بافت نرم وسخت منتشر کردند. ارزیابی آناتومیکی محل، قبل از کارگذاری ایمپلنت ،یک راهنمای مفید جهت انتخاب موارد درمانی مناسب برای دستیابی به نتایج نهایی عملکرد و زیبایی را فراهم می کند.

طبقه بندی اریکسون و پالاچی محل قرارگیری ایمپلنت ها را به ۴ گروه بترتیب در ارتباط با میزان ابعاد عمودی و افقی بافت از دست رفته تقسیم بندی کرده اند.

1. از دست رفتن عمودی بافت:

CL I  : پاپی دست نخورده یا کمی کاسته شده

CL II  : پاپی از ۵۰درصد از دست رفته

CL III  : پاپی به شدت تخریب شده

CL IV  : نبود پاپی و ریج بی دندانی

2. از دست رفتن افقی بافت:

CL A : بافت باکال دست نخورده یا کمی تخریب شده

CL B : بافت باکال به صورت محدود از دست رفته

CL C : بافت باکال به شدت تخریب شده

CL D : بافت باکال به صورت وسیع از دست رفته که گاهی همراه با از دست رفتن مخاط چسبنده می باشد.

 تحلیل عمودی وافقی:

 در تصویر شماره ۱ نشان داده شده است.

تلفیقی از کلاسهای مختلف در جدول : شماره یک

زمانی که درمان شکل سمت چپ نسبتا ساده و قابل انجام است درمان سمت راست کاملا چالشی است.اهداف درمان در این دوکیس بسیار متفاوت است در رستوریشنهای ثابت بر اساس ایمپلنت بسیار محتمل برای کیس سمت راست دندانپزشک نمی تواند توقع داشته باشد که به صورت مستقیم بتواند کلاس چهار به دو ویا کلاس سه را به یک با یک پروسه جراحی بدست آورد. با این وجود ممکن است از کلاس چهار دو طی انجام جراحی های سریالی محتمل است. در مجموع ۴_۵ میلیمتر ارتفاع بافت نرم با انجام جراحی های سرپایی قابل دستیابی است.درمان های پیوند استخوان می تواند ارتفاع ۲_۳ میلیمتر را فراهم کند .۲میلیمتر اضافه تر می تواند با استفاده از پیوند های بافت نرم همراه باشد و اگر ۱_۲ میلیمتر بیشتر حاصل شود به واسطه انجام جراحی لثه افزایش طول تاج قابل اصلاح است.۵_۶ میلیمتر دستیابی به ارتفاع بافت نرم بدست آمده با مداخلات جراحی مرحله ای می تواند یک تفاوت بین درمان موفق و یک درمان با نتایج غیرقابل پذیرش را مشخص نماید.

موارد درمانی پیشنهادی در کیسهای مختلف:

:Aکلاس یک

 در این کلاس نیازی به افزایش کانتور ریج استخوان آلوئول در ابعاد افقی و عمودی نمی باشد. گاهی با یک تکنیک پانچ بافت یا برش افقی کریستال در بافت کراتینیزه جونده جهت ایجاد بافت نرم آناتومیک و مناسب اطراف ایمپلنت کافی است. قرار دهی فوری ایمپلنت متعاقب کشیدن دندان می تواند تلاشی جهت کاهش زمان و دوره درمان باشد. با این وجود چنانچه قراردهی فوری ایمپلنت ،موقعیت قرارگیری و زاویه را تحت تاثیر بگذارد ،قراردهی تاخیری ایمپلنت بایستی لحاظ شود ریج می تواند با پیوندهای عمودی _افقی و تلفیقی از جراحی های بافت سخت و نرم اضافی به یک فرم مناسبی از ریج آلوئول جهت قرارگیری مناسب و ایده آل ایمپلنت و نتایج زیبا منجر شود.

قراردهی با شیب باکالی ایمپلنت که در استخون با تایپ نازک است منجر به نازک شدن استخوان آلوئول که منجر به تحلیل بیشتر از حد نرمال بعد از کشیدن دندان و قرار دهی ایمپلنت منجر می شود. متعاقب کشیدن دندان، تحلیل بیش از حد که در طی سال اول بخصوص در طی ۶ ماه اول رخ می دهد تحلیل در جهت ساژیتال در مندیبل و در ماگزیلا بیشتر به سمت باکال و افقی است. شیب لینگوال ایمپلنت در ارتباط با استخوان فاشیال ضخیم که منجر به موقعیت کرونالی همراه یا بدون تمایل به تحلیل استخوان است می شود.

B : کلاس دو

تکنیک مناسب پیوند بافت نرم در این کیس ها اهمیت بسزایی دارد. میزان و نوع کانتور بافت نرم می تواند بر حسب نیاز بیماران که قبلا ذکر شد، متنوع و متغیر باشد و می تواند در طی درمان ایمپلنت یا نصب اباتمنت و در فاز به کارگیری جراحی کاشت ایمپلنت یک مرحله ای یا دو مرحله ای به کار رود.

از نظر تاریخچه ای نصب اباتمنت با استفاده تکنیک پانچ قابل انجام است. استفاده از پانچ در موارد زیر قابل انجام است :

1. در کیس هایی که نیاز به افزایش بافت همبند یا مخاط کراتینیزه اطراف اباتمنت ندارد.
2. در کیس هایی که اضافه بافت نرم اطراف در سطح ایمپلنت دارند.
3. در مرحله تک فاز قراردهی ایمپلنت و اباتمنت در موقعی که استخوان کافی و بافت کراتینیزه کافی وجود دارد.

قابل توجه اینکه فلپ های با ضخامت پارشیال و قراردهی اپیکالی فلپ و تکنیک رول می تواند پاپی بین ایمپلنت _ایمپلنت یا پاپی بین ایمپلنت و د ندان را تعدیل کند.

تکنیک جراحی جهت بازسازی پاپی بین ایمپلنت ها:

دستکاری بافت نرم مجاور ایمپلنت ها می تواند منجر به ترمیم مناسب بافت نرم اطراف ایمپلنت ها شود که ساختار بافت نرم شبیه به لثه اطراف دندان ها را منجر شود.

یک تکنیک جراحی که منجر به بازسازی بافت شبیه پاپی در زمان فاز دوم جراحی ایمپلنت قابل اجراست. مخاط چسبنده به سمت باکال جابجا شده که منجر به افزایش حجم بافت در سمت باکال ایمپلنت ها شود. تحلیل بافت باکال با اتصال اباتمنت به ثبات می رسد. اضافه بافت باکال برای برش دادن و چرخاندن پایه ای به جهت پرکردن فضای بین ایمپلنت ها با بافت نرم شبیه به پاپی این امکان را فراهم می کند.

تنوع تکنیک های بالا در موارد نواحی بی دندانی، فاصله بلند بین ایمپلنت ها و استفاده از اباتمنت های استوانه ای شامل را می شود.

نکات جراحی پیشنهادی جهت بازسازی پاپی بین ایمپلنت ها شامل :

1. دقت در نگهداری بافت جهت به حداقل رساندن تروما و حداکثر خونرسانی
2. برش های بول در بافت متحرک بایستی به ظرافت و در نظر گرفتن ضخامت و ارتفاع و یا هر دو انجام شود.
3. پدیکل های چرخیده بایستی بدون کشش باشند.
4. تکنیک بخیه بایستی اتصال محکم و پایدار بین پدیکل و استخوان و اباتمنت ها را فراهم کند.

پیوند بافت نرم اضافی قبل از پیوند استخوان در طی کار گذاری ایمپلنت یا در زمان مرحله دوم جراحی در ایجاد موقعیت مناسب ایمپلنت کمک کننده است.

این موارد درمان بایستی بدقت مورد توجه قرار گیرد تا تکنیک بازسازی پاپی در تعداد زیادی از کیس ها بافت کافی در بُعد باکال را فراهم نماید.

جراحی های بافت نرم جهت اضافه کردن بافت باکال یا کرستال قابل اجرا در تصاویر ۵۵_۷۰ نشان داده شده است.

C :کلاس سه

 در این گروه هدف از پیوند استخوان بازسازی کافی جهت ساپورت ایمپلنت و بافت نرم است و موقعیت کلینیکی کافی می تواند منجر به کلاس دو _B و سپس یک _A بعد از اجرا پیوند های بافتی نرم شود.

پیوند استخوان اتوژن داخل غشایی و قرار دهی ایمپلنت در ۴ ماه یک شیوه درمانی قابل اعتماد در این کلاس است و بعد از دوران ترمیم ۳_۶ ماهه مرحله دوم جراحی کانتور بافت نرم و تکس و شکل بان نسبتا ساده قابل دستیابی است.

پروتزهای موقت می تواند آناتومی بافت نرم را ارتقا دهد و کمک کند به تکلوژن و زیبایی قبل از رسیدن به فاز نهایی پروتز است را تبدیل کند.

مدلهای جراحی مختلف نشان داده شده که می تواند یک کیس سه _C به دو_ B و در نهایت به یک_ A

D  : کلاس چهار

در این گروه ابعاد عمودی محل قرار گیری ایمپلنت به شدت تغییر کرده و استخوان و بافت نرم به شدت تحلیل رفته و نیاز به جراحی های بازسازی وسیع با هدف طعمه سازی جهت قرارگیری ایمپلنت است. شیوه جراحی مرحله ای لازم است ولی جهت رسیدن به بازسازی کامل ریج کافی نیست .

مدلهایی جراحی متنوع به کار گرفته تا نتایج کلینیکی قابل قبول فراهم شود:

1. پیوند استخوان
2. جابجایی عمودی ارتودنتیک ریج
3. استوتومی سگمنتال
4. دیسترکشن استوتومی
5. محدودیت های لثه ای در رستوریشن پروتزی( اکریل_پرسلن)

این مهم است که بیمار کلاس چهار_D نتایج کلینیکی تعدیل شده را ازابتدای درمان بپذیرد.

نتیجه:

در ناحیه قدامی فک بالا قراردهی دندان از دست رفته یک بخشی از درمان است. دیگر جنبه مهم درمان شامل جایگزینی بخش های از دست رفته آلوئول و بافت نرم همراه آن است. برقراری مجدد کانتور نرمال آلوئول در موفقیت زیبایی یک شیوه بحرانی است. ضروری است که دندانپزشک بداند که ایمپلنت، بدون عارضه و مشکل نیست. با این وجود پیش آگهی طولانی مدت، عملکرد و زیبایی ایمپلنت های دندانی با تصحیح نواقص و ریج آلوئول با کمک گرفتن از تکنیک های مناسب جهت پیوند استخوان و بافت نرم و با اطمینان بخشی از کارگذاری ایمپلنت در موقعیت صحیح در هر فرد قابل دستیابی است.

۰۱_Lack of maxillary lateral incisors adjacent to intact periodontium
۰۲_Palatal view
۰۳_Note the optimal position of implants that were restored using nonangled screw-retained abutments_Prosthodontics by Dr Arman Torbati
۰۴_Clinical view of the finished maxillary right lateral incisor
۰۵_Clinical view of the finished maxillary left lateral incisor
۰۶_Frontal view of the final result
۰۷_Pre-operative view_Note the dento–gingival disharmony
۰۸_Note the fractured maxillary right central incisor
۰۹_The maxillary central incisor was extruded and extracted followed by bone and soft tissue augmentation
۱۰_Clinical view of the finished case
۱۱_Note the restoration of dento–gingival harmony_Prosthodontics by Dr Arman Torbati
۱۲_Vertical and horizontal ridge loss
۱۳_۲۰_The Palacci-Ericsson classification
۲۱_Proper implant positioning adjacent to an intact periodontium
۲۲_The ridge can be augmented in vertical and horizontal directions
۲۳_Illustration of the tissue-punch technique
۲۴_Thick soft tissue ridge
۲۵_The abutments were placed and covered by protection caps
۲۶_An onlay block graft was placed to restore the alveolar ridge
۲۷_A crestal incision allowed a buccal positioning of the peri-implant mucosa
۲۸_The abutment provided soft tissue support
۲۹_Definitive prosthesis
۳۰_At 1 year of follow-up
۳۱_Maxillary teeth have to be extracted as a result of severe periodontitis
۳۲_Clinical views at 1 day
۳۳_One week after surgery
۳۴_Clinical view at 1 year of follow-up
۳۵_Improper implant dentistry
۳۶_Note the change in soft tissue color and texture associated with encapsulated bovine bone
۳۷_After new abutment placement and new temporary crown_bovine bone was removed and connective tissue grafts were inserted
۳۸_Clinical view of the finished case_Prosthodontics by Dr Arman Torbati
۳۹_Note the volumetric improvement of the soft tissue
۴۰_Smile view Compare with Fig_36
۴۱_Implants have been placed distal to the canine
۴۲_Implant exposure
۴۳_Healing abutments were connected
۴۴_۴۶_Occlusal view of horizontal and vertical incisions
۴۷_Placement of the healing abutments and rotation of the pedicles
۴۸_Views from the side The full-thickness flap was elevated and reflected labially
۴۹_The pedicles were rotated to fill the interabutment and abutment–tooth spaces
۵۰_Semilunar incisions were made in the flap at each implant

۵۱_The tissue was then rotated towards the palate to create a papilla between the implant and the tooth
۵۲_The rotation of the pedicles made it possible to close the space between the abutments
۵۳_Notice the improvement in alveolar ridge morphology
۵۴_Mattress sutures hold the tissues in place
۵۵_Anterior region_note the flat shape of the alveolar ridge and the loss of papillae
۵۶_The flap was reflected and healing abutments inserted
۵۷_Buccal view
۵۸_Palatal connective tissue was harvested from the adjacent implant site
۵۹_Graft in place
۶۰_A double pedicle was placed between the implants to increase the interimplant height of the tissue
۶۱_The papillae remain in position without tension and the graft was sutured into the desired position
۶۲_Higher magnification
۶۳_Sutures on the top of the alveolar ridge
۶۴_The mattress sutures hold the tissues in position
۶۵_Clinical views of the finished case
۶۶_Note the recreation of the papillae and compare the result with the initial condition
۶۷_Papillae have been created in a class IV case
۶۸_Similar situation to that described above_Figs 57_67
۶۹_Occlusal view of the prosthesis illustrated the importance of implant positions
۷۰_Adequate interimplant space is essential to preserve blood supply for soft tissue stability
۷۱_Loss of maxillary lateral incisor resulted in loss of papillae and alveolar ridge deficiency
۷۲_Note the alveolar ridge loss
۷۳_Mandibular symphysis graft was used to restore the alveolar ridge
۷۴_At 4 months post-grafting
۷۵_After the insertion of healing abutment horizontal palatal incision resulted in a significant gain of tissue buccally
۷۶_A semilunar beveled incision and the rotation of dissected pedicle form the mesial papilla
۷۷_After a 2-week healing time
۷۸_Loss of maxillary lateral incisor resulted in the loss of papillae and alveolar ridge deficiency
۷۹_Note the changes in soft tissue color and texture
۸۰_Mandibular ramus graft was used to restore the alveolar ridge
۸۱_Note the optimal position of implant in horizontal and vertical directions
۸۲_Clinical view of the finished case_Prosthodontics by Dr Aria Davodi