علائم سرطان دهان از چشمتان جا نمانند

نوشته: Brett A. Miles D.D.S., MD، جراح منتخب اوتولارینگولوژی و متخصص در جراحی های رباتیک و میکروواسکولار در انستیتوی سر و گردن. دارای دیپلمات بورد اوتولارینگولوژی آمریکا.

قسمت اول :

بعنوان یک جراح انکولوژی سر و گردن و در طول سالها تجربه کاری بارها با این مسئله روبرو شده ام که بیمارانی به من ارجاع شده اند که یا سرطان دهانشان تشخیص داده نشده، یا غلط تشخیص داده شده یا دیر تشخیص داده شده است.

علت دیر تشخیص داده شدن این ضایعات سرطانی در دهان معمولا و در درجه اول خود بیمار است که یا دارای عادات بد دهانی مانند سوء مصرف مواد است یا نتوانسته به موقع به دکتر مناسب مراجعه کند. اما در بسیاری از موارد هم دندانپزشک معالج مقصر است.

مسلما تأخیر در تشخیص سرطان مساوی است با کاهش شانس زنده ماندن بیمار و کاهش احتمال موفقیت درمان هایی که بتوانند سرطان را از بین ببرند. پس باید کاملا هوشیار بود.

ما بعنوان یک دندانپزشک می توانیم دچار خطا شده و سرطان را تشخیص ندهیم یا دیر تشخیص دهیم. بالاخره همه ما انسان هستیم اما توجه به نکات و موارد زیر شاید بتواند ما را در تشخیص صحیح و به موقع سرطان دهان یاری دهد:

• بیوپسی: نمونه برداری ناکافی یا تفسیر غلط آن:

وقتی با یک ضایعه ی مشکوک در دهان برخورد کردید بهتر است از آن نمونه برداری کنید. بیوپسی تکنیک های مختلفی دارد از سواپ کشیدن روی ضایعه یا تراشیدن سطح آن برای جمع آوری نمونه ی سلولی گرفته تا تهیه نمونه ی کوچک بافتی با کمک کاپ فورسپس. چیزی که قبل از نمونه برداری باید به آن فکر کنید این است که اگر ضایعه سرطانی باشد یعنی جان بیمار در خطر است پس یا به اندازه کافی نمونه بردارید یا بیمار را نزد کسی بفرستید که بتواند نمونه برداری صحیح انجام دهد.

قانون کلی در نمونه برداری این است که قطر نمونه ۵ و عمق آن ۱ تا ۲ میلی متر باشد. اگر از این قانون پیروی کنید دیگر لازم نیست از پاتولوژیست بخواهید برای نمونه ی ناکفی شما معجزه کند.

نکته ی دیگر این است که اگر گزارش پاتولوژیست با تشخیص اولیه شما همخوانی نداشت می توانید نمونه برداری را از قسمت دیگری از ضایعه تکرار کنید یا لام نمونه ی قبلی را برای بررسی مجدد نزد پاتولوژیست دیگری بفرستید.

به یاد داشته باشید که شاید لازم باشد در توالی های معین زمانی از یک ضایعه نمونه های مکرر بردارید و برای پاتولوژست بفرستید.

• بیماری پریودونتالی که واقعا بیماری پریودونتال نیست:

بسیاری از سرطان های دهان، مثل سرطان لثه، در مراحل اولیه خود علائمی شبیه به پریودونتیت شدید ایجاد می کنند، بهمین علت تحت درمان روت پلنینگ و سایر درمان های پریودونتال قرار می گیرند. در این شرایط تشخیص سرطان تا زمانی که دندان ها لق شوند و ضایعات رادیوگرافیک در استخوان دیده شوند به تأخیر می افتد.

اگر بیمار دچار پریودونتیت مقاوم به درمان شده باشد مخصوصا اگر بیماریش لوکالیزه و محدود یه یک کوادران باشد (درحالیکه سایر نواحی دهانش کاملا سالم باشند)، باید بیوپسی شود تا ضایعه به دقت بررسی گردد. این مسئله مخصوصا زمانی اهمیت بیشتری پیدا می کند که ریسک فاکتورهای محیطی مانند مصرف شدید دخانیات و الکل هم وجود داشته باشند.

به خاطر داشته باشید که سرطان هایی مانند لنفوم و لوسمی هم علائمی شبیه به پریودونتیت دارند پس اگر بیمار به درمان های رایجی مانند روت پلنینگ و جرمگیری جواب نداد حتما به سراغ بیوپسی بروید چون شاید بتوانید جان او را نجات دهید.

قمست دوم :

• دندان لق همراه بافت گرانولاسیونی که واقعا بافت گرانولاسیون نیست:

یکی دیگر از مواردی که می تواند پیش درآمد سرطان دهان باشد دندانی است که بی دلیل لق شده است. واضح است که دندان سالم بی دلیل لق نمی شود. بنابراین در چنین مواردی از بافت نرم اطراف دندان نمونه برداری کنید و با رادیوگرافی استخوان اطراف دندان را کنترل کنید.

مسلما اگر پس از سپری شدن زمان طبیعی ترمیم پس از کشیده شدن دندان لق در ناحیه بافت گرانولاسیون بیش از حد باقی بماند یا رشد غیرطبیعی کند باید حتما بیوپسی انجام داد. شاید این مسئله در بیمارانی که بهداشت دهان و دندان ضعیفی دارند چالش برانگیز باشد اما متاسفانه دیده شده که چنین وضعیت هایی در بیماران جوان و سالم از چشم دندانپزشک دور مانده اند.

• ضایعاتی که دیده نمی شوند:

اگر ضایعه ای در دهان دیده نمی شود دلیل بر این نیست که وجود ندارد. علائمی مانند دردهای مقاوم به درمان و بدون علت مشخص، دندان های لقی که پاتولوژی مشخصی ندارند یا شکایتی که با نمای کلینیکی موجود در دهان همخوانی ندارد، همگی نیاز به بررسی دقیق و ارزیابی مناسب دارند. شکایاتی مانند درد، بیحسی و گزگز کردن می توانند دلیل درگیری اعصاب کرانیال با ضایعات تشخیص داده نشده باشند. اگر در چنین شرایطی نمی توانید تصمیم بگیرید بیمار را سریعا به جراح فک و صورت ارجاع دهید.

• بیماری متاستاتیک:

اگر بیمارتان سابقه بدخیمی دارد باید او را بصورت مرتب از نظر علائم و نشانه های بیماری های متاستاتیک در فک و دهان چک کنید. هر ساله مقالات زیادی درباره متاستاز دادن سرطان سینه، ریه، کلیه، لنفوم و سایر بدخیمی ها به حفره دهان و فک به چاپ می رسند. خوشبختانه شیوع ضایعات متاستاتیک در سر و گردن بسیار کم و حدود ۱% از کل ضایعات این ناحیه است اما چون تشخیص این ضایعات جدی در مراحل اولیه سخت است بهتر است احتمال آنها را در نظر داشته باشید.

یکی از شایعترین این موارد، بیماری TMJ مقاوم به درمان در کسی است که سابقه سرطان سینه دارد. گرچه آرتروز این مفصل شایع ترین تشخیص بیماری مقاوم به درمان است اما بیماری متاستاتیک را هم باید در نظر داشته باشید.

• مطالعه تاریخچه پزشکی اما ندیدن نکات مهم:

تقریبا همه ی دندانپزشکان تاریخچه ی پزشکی مناسب و کاملی از بیمارانشان می گیرند اما در تفسیر و نتیجه گیری صحیح دچار اشکال می شوند. گرچه مصرف دخانیات و الکل از ریسک فاکتور های اصلی سرطان های دهان هستند اما شرایطی مانند شرایط زیر هم می توانند احتمال ابتلا به سرطان دهان را افزایش دهند:

الف) بیمارانی که پیوند اعضا دریافت کرده اند (بعلت سرکوب سیستم ایمنی بدنشان)

ب) سایر افرادی که دچار سرکوب سیستم ایمنی بدن هستند (مانند مبتلایان به HIV و هپاتیت C)

ج) بیماری های التهابی روده (بیماری کرون، کولیت اولسراتیو)

د) عفونت مزمن کاندیدیازیس

ه) لیکن پلان (که در ۱ تا ۳ درصد از موارد می تواند دچار تغییرات بدخیمی شود)

و) بیماری های اتو ایمیون (لوپوس اریتماتوز سیستمیک، آرتریت روماتوئید) سرطان ناشی از این وضعیت می تواند مرتبط با خود بیماری یا درمان های آنها باشد.

در چنین مواردی اگر ضایعه ی مشکوکی در دهان دیدید حتما از آن نمونه برداری کنید.

• تشخیص داده اید اما تشخیصتان غلط بوده:

به قضاوتتان اعتماد کنید اما به تشخیص اولیه تان نه! معمولا بعد از اولین معاینه، بیوپسی یا کشت سلولی، تشخیص اولیه داده می شود اما این بدان معنا نیست که تشخیصتان حتما درست باشد. مثلا زخم های تروماتیک اطراف زبان می توانند مراحل اولیه سرطان زبان باشند.

بیماران سرطانی زیادی به من ارجاع داده شده اند که چون بیمار جوان بوده یا ریسک فاکتور نداشته یا نتیجه بیوپسی اولیه اش خوش خیم بوده، انواع و اقسام درمان های بی نتیجه برایش انجام شده و چون نتیجه بخش نبوده ارجاع شده اند. برای جلوگیری از چنین اشتباهاتی بهتر است وقتی وضعیت کلینیکی بیماری با تشخیص اولیه شما مطابقت ندارد یا به درمانی که تجویز کرده اید پاسخ نمی دهد، بجای اینکه فکر کنید "استراتژی درمان را عوض می کنم" بگوئید "شاید تشخیص اولیه ام غلط بوده" و با این کار زمان ارزشمند درمان بیمارتان را به خطر نیندازید. در این حالت بجای اینکه کسی به شما بگوید " غلط تشخیص داده اید" خودتان به خودتان بگوئید " به موقع اقدام کردم".

‍ بزاق یکی از آن چیزهایی است که مردم تا آن را از دست نداده اند به آن اهمیت نمی دهند. اگر بزاق نباشد نمی توان حتی یک بیسکوئیت ساده را خورد بدون آنکه مجبور باشیم مقدار زیادی مایعات با آن مصرف کنیم، بدون بزاق مزه غذاها هم بخوبی حس نمی شوند زیرا بسیاری از مواد غذایی باید با کمک بزاق بصورت محلول در آیند تا پرزهای چشایی بتوانند آن ها را دریافت و درک کنند. بدون بزاق دندان ها مرتباً زبان و گونه را سایش می دهند و منجر به زخم هایی دردناک در دهان می شوند. بدون بزاق نمی توان به راحتی صحبت کرد زیرا فرد مرتباً سرفه می کند، لب هایش روی سطح دندان هایش می چسبد و گوشه های دهانش کف غلیظی تجمع می کند که باعث شرمساری اوست.

اکثر دندانپزشکان وقتی با بیمار مبتلا به خشکی دهان مواجه می شوند قضیه را جدی نمی گیرند و فقط به او توصیه می کنند تا مایعات بیشتری مصرف کند. اما اگر دلیل خشکی دهانش سندروم شوگرن باشد چه؟! در این صورت با مصرف آب بیشتر مشکل بیمار حل نمی شود.

اکثر بیماران مبتلا به سندروم شوگرن کم کم منزوی می شوند زیرا تکلمشان دچار اختلال است. گروهی حس می کنند زبانشان بزرگ شده و روی تلفظشان تأثیر نامطلوب گذاشته است. Segal و همکارانش در مطالعه ای که در سال ۲۰۰۹ انجام دادند نشان دادند که بیماران مبتلا به سندروم شوگرن سه برابر بیشتر از افراد عادی خرج درمان های دندانپزشکی خود می کنند.

خشکی دهان بیماران مبتلا به سندروم شوگرن گریبان دندانپزشک را هم می گیرد، مثل پوسیدگی های راجعه در کنار ترمیم های بسیار زیبایی که فقط چند ماه از عمرشان گذشته است. اگر این افراد در دهان خود ترمیم های گلاس آیونومری داشته باشند و برای آنها مرتباً فلوراید تراپی موضعی انجام دهید مارجین ترمیم ها باز خواهند شد که به عود پوسیدگی ها کمک خواهد کرد. به همه این ها پوسیدگی های وسیع طوق دندان ها را هم اضافه کنید که تا دیستال دندان مولر دوم را هم دور زده اند و شما باید آن ها را برای ترمیم تراش دهید !!

تا سال ۲۰۱۶ هیچ پروتکل استانداردی برای درمان های دندانپزشکی این بیماران وجود نداشت. اما در این سال موسسه سندروم شوگرن (SSF) راهنمایی را برای کمک به پیشگیری از پوسیدگی های دندانی در بیماران مبتلا به سندروم شوگرن منتشر کرد.

استفاده از فلوراید موضعی می تواند در پیشگیری از پوسیدگی ها کمک کند اما باید به پرکردگی های گلاس آیونومری توجه خاص داشت.

تحریک ترشح بزاق یکی دیگر از راه های کمک کننده است. این کار به دو روش انجام می شود: افزایش فعالیت جویدن و استفاده از دارو. در روش اول از بیمار خواسته می شود تا از آدامس های بدون قند استفاده کند و در روش دوم دارو هایی مانند پیلوکارپین هیدروکلراید (Salagen) یا سویملین (Evoxac) بکار می روند.

در افرادی که میزان پوسیدگی های ریشه ای زیادی دارند وارنیش، ژل یا دهانشویه کلرهگزیدین توصیه می شود.

شایع ترین و شاید اولین علامت سندروم شوگرن خشکی دهان است که با میزان بالای پوسیدگی دندانی همراه می باشد. حال اگر فردی با خشکی دهان، دچار خشکی چشم، درد مفاصل و خستگی مفرط نیز باشد به احتمال بسیار زیاد به سندروم شوگرن مبتلاست و باید او را برای درمان های مناسب به متخصص بیماری های دهان و متخصص روماتولوژی ارجاع داد، پس نقش دندانپزشکان عمومی در تشخیص به موقع این بیماری بسیار بارز و کلیدی است.

نوشته دکتر ویدیا سانکار، متخصص بیماری های دهان و عضو کالج سلطنتی جراحان ادینبورگ ، سوم آوریل ۲۰۱۷

منابع :

برگرفته از مجله Dentistry Today

۱۹ آوریل ۲۰۱۸

@DentalMagazine